Скачать бланк можно здесь

Почтовая служба США (United States Postal Service®)
Заявление на доставку почты через агента Смотри соглашение о Конфиденциальности на обороте				1. Дата <День> <Месяц> <Год>
Принимая во внимание доставку моей или нашей (фирма) почты агенту, названному ниже, адресат и агент согласны: (1) адресат или агент не должны подавать просьбу Почтовой службе (Postal Service™) об изменении адреса после завершения посреднических отношений; (2) передача почты на другой адрес является ответственностью адресата и агента; (3) вся почта, доставленная агентству по этому разрешению, должна быть предварительно оплачена по новым почтовым расходам, при повторном помещении на почту; (4) после запроса агент должен предоставить Почтовой службе все адреса, на которые агентство отправляет почту; и (5), если любая информация, запрошенная в этой форме меняется или становится устаревшей, адресат(ы) должен подать пересмотренное заявление Коммерческому Агентству Получения Почты (CMRA).   ПРИМЕЧАНИЕ: заявитель должен заполнить эту форму в двух экземплярах в присутствии агента, его или её уполномоченного служащего, или общественности нотариуса. Агент передает оригинал заполненной и подписанной Формы PS 1583 Почтовой службе и сохраняет заполненную и подписанную копию в месторасположении CMRA. Копия CMRA PS Формы PS 1583 должна всегда быть доступной для экспертизы начальником почтового отделения (или уполномоченным) и Инспекции Почтового Обслуживания (Postal Inspection Service). Адресат и агент соглашаются выполнять все применяемые правила Почтовой службы и инструкции относительно доставки почты через агента. Отказ выполнять эти правила приведет к тому, что агентству будет отказано в доставке почты до тех пор, пока с его стороны не будет предпринято корректирующее действие.   Это заявление может подвергнуться процедурам проверки Почтовой службой с целью подтвердить, что заявитель проживает или ведет собственное дело по адресам, перечисленным в ячейках  7 или 10, и что удостоверения личности, перечисленные в ячейке 8, действительны.
2. Имя, на которое почта заявителя будет получена для доставки агенту (заполните отдельную Форму PS 1583 для КАЖДОГО заявителя. Супруги могут заполнить и подписать одну Форму PS 1583. Два документа, удостоверяющие личность распространяются на каждого из супругов. Включите несходную информацию для одного из супругов в соответствующей ячейке.) <Ваше имя и фамилия>			3a. Адрес, используемый для доставки (включая PMBили # знак.) ул.Колумбия, 2972, #<Номер Вашего ящика>
			3b. Город Торранс		3c. Штат Калифорния	3d. Индекс + 4 90503-3806
4. Заявитель разрешает доставку на и хранение у:			5. Это разрешение на получение почты с ограниченной доставкой (Restricted Delivery) для нижеподписавшегося(ихся): <ДА> или <НЕТ> (в зависимости от того нужно ли Вам это)   Обязательно распишитесь в этой ячейке!!!
a. Имя Eastbiz Corporation
b. Адрес (# дома, название улицы, # квартиры/офиса) ул.Колумбия, 2972
c. Город Торранс	d. Штат Калифорния	e. Индекс + 4 90503-3806
6. Имя заявителя <Ваше имя и фамилия>			7a. Домашний адрес заявителя (# дома, название улицы, # квартиры/офиса) ул. <Название Вашей улицы>, <Дом>, кв.<Квартира>
8. Требуются два удостоверения личности. Должны содержать фотографию адресата(ов). Карты Социального обеспечения, кредитные карты, и свидетельства о рождении недопустимы в качестве удостоверения личности. Агент должен написать в идентификационной информации. Подлежат проверке.			7b. Город <Город>, Россия		7c. Штат <Область>	7d. Индекс + 4 <Индекс>
			7e. Номер телефона заявителя (включая код региона) <Номер Вашего телефона с международным кодом>
a. <1-й документ с фото> # <Номер документа> Действителен до: недоступно или <Дата>			9. Название фирмы или организации
b. <2-й документ с адресом> # <Номер документа> Действителен до: недоступно или <Дата>			10a. Юридический адрес (# дома, название улицы, # квартиры/офиса)
Приемлемые удостоверения личности включают: действительное водительское удостоверение или государственное удостоверение личности отличное от водительского удостоверения; удостоверение вооруженных сил, правительственные, университетские, или признанное корпоративное удостоверение личности; паспорт, регистрационная карточка иностранца или свидетельство о натурализации; текущий договор аренды, ипотеки или доверительной собственности; карта избирателя или регистрационная карта транспортного средства; полис страхования дома или транспортного средства. Фотокопия Ваших удостоверений личности может быть сохранена агентом для проверки.			10b. Город		10c. Штат	10d. Индекс + 4
			10e. Номер телефона фирмы или организации (включая код региона)
			11. Вид бизнеса
12. Если заявитель фирма, перечислите каждого участника, на которого должна быть доставлена почта (у всех перечисленных лиц должны быть удостоверения личности, поддающиеся проверке. Опекун должен перечислить несовершеннолетних, получающих почту в их адресе доставки.)
13. Если КОРПОРАЦИЯ, перечислите имена и адреса ее чиновников			14. Если название фирмы (корпорации или торговой марки) было зарегистрировано, укажите название округа и штата,  а также дату регистрации.
Предупреждение: предоставление ложной или вводящей в заблуждение информации в этой форме или непредставление информации может привести к уголовной ответственности (включая штрафы и тюремное заключение) и/или гражданским санкциям (включая многократные убытки и гражданские штрафы).
15. Подпись Агента/Общественного нотариуса			16. Подпись Заявителя (если фирма или корпорация, заявление должно быть подписано чиновником, с указанием должности.) Обязательно распишитесь в этой ячейке!!!